Controlling Pilot Error: Controlled Flight Into Terrain

Copyright......Page 5
Contents......Page 9
The Purpose of This Series......Page 11
A Brief Word about the ASRS......Page 12
The Great Debate......Page 13
Who’s Right? Who’s Wrong?  Who Cares?......Page 15
A Word on Authors and Format......Page 16
References......Page 20
Foreword......Page 21
Acknowledgments......Page 25
1 Introduction to CFIT......Page 29
What’s the Problem, Mac?......Page 32
The Orchestra Is Warming Up......Page 34
Beware the Monday Morning Quarterback......Page 36
The Route of Flight......Page 37
References and For Further Study......Page 40
2 Weather......Page 41
The Power of the Wind......Page 44
The Iceman Cometh......Page 45
Forecast —too secure......Page 46
An honest forecast......Page 47
Don’t go there......Page 49
Your bags, sir......Page 50
Things That Go Thump in the Night......Page 51
Toto, we’re not in Kansas anymore......Page 53
Let the wind blow......Page 54
The good stuff......Page 55
Epilogue......Page 56
Clipper by the Sea......Page 57
Bob, the man with the plan —the 5 Ps......Page 59
Funny weather......Page 60
The light show......Page 61
Treetop flight......Page 62
Channelized attention......Page 63
Reactions......Page 64
Summary......Page 66
References and For Further Study......Page 68
3 VFR to IFR......Page 71
Flying by the Dock of the Bay......Page 73
Post-game wrap-up......Page 74
Spatial disorientation......Page 75
Wind the clock......Page 77
Anchor and adjust......Page 78
Dig me a tunnel......Page 80
Scud Runner......Page 81
Contrast......Page 83
Get-home-itis......Page 84
Young and invincible......Page 86
Organizational factors......Page 87
The availability heuristic......Page 88
Summary......Page 89
References and For Further Study......Page 91
4 Situational Awareness and Complacency......Page 93
Medium to Large and a Little Low......Page 97
Why so low?......Page 98
A tear in the space/time continuum......Page 100
Déjà Vu All Over Again......Page 101
Can you say the “C” word?......Page 102
Do the Hula and Slide Over......Page 103
Ready on the set......Page 104
The passenger syndrome......Page 106
RTFQ...LTTWT......Page 108
Controllers Are People, Too......Page 109
One more lesson......Page 110
In the channel......Page 111
United Airlines Flight 173, DC-8, at Portland, Oregon......Page 112
Keep the main thing, the main thing......Page 122
Summary......Page 127
References and For Further Study......Page 128
5 Crew Resource Management......Page 131
Crew Resource Management......Page 133
Defining CRM......Page 135
Viking Country......Page 137
The moral courage to speak up......Page 139
Speak up, son, I can’t hear you......Page 141
Milgram in the cockpit......Page 144
Check the Winning Number......Page 146
The little things......Page 147
Groupthink......Page 148
Social loafing......Page 150
Peanuts and a Coke......Page 151
Hidden agendas......Page 155
Coke and peanuts syndrome......Page 156
Ask good questions......Page 157
Unfamiliarity......Page 158
Hibbing, Minnesota......Page 160
Rapid descent......Page 161
Organizational factors......Page 162
Lifestyle stress......Page 163
Not a nice man......Page 164
Overbearing......Page 165
References and For Further Study......Page 166
6 Automation......Page 169
Three Big Inventions......Page 172
How Are Things Comin’ Along?......Page 174
How this happened...the autopilot......Page 177
The controller......Page 179
The nosewheel landing gear......Page 180
The captain’s brain......Page 181
Poor CRM......Page 182
Automation......Page 183
The FMS will take care of things......Page 186
The Frozen Co......Page 187
Hit the nail on the head......Page 188
Cali, Columbia......Page 189
Cali air traffic controller......Page 193
Analysis......Page 194
Situational awareness......Page 195
Automation......Page 197
Crew resource management......Page 199
Error chains......Page 200
Make sure I operate properly......Page 201
Complacency......Page 202
How does this thing work?......Page 203
Mistrust and trust: Two sides of the same coin......Page 204
References and For Further Study......Page 206
7 Equipment Problems......Page 209
Time for Precess......Page 212
The right thing to do......Page 213
The wrong thing to do......Page 214
Drifter......Page 216
Compounding problems......Page 217
Which way is up?......Page 218
Run Like a Deer......Page 219
Who bent the signal?......Page 221
Turn out the lights......Page 222
Overloaded by Ice......Page 223
Time, don’t run out on me......Page 224
Where was Pete?......Page 225
When Things Break Down......Page 226
References and For Further Study......Page 229
8 Controller Error......Page 231
Consolation......Page 234
Know your altitude......Page 235
Error types......Page 236
Distraction and complacency......Page 237
Types of altitudes......Page 238
Beautiful Palm Springs......Page 240
We all train......Page 242
Familiar and unfamiliar territory......Page 244
Too Many Planes, Too Little Time......Page 246
It’s all in your expectations......Page 247
Training and attention to detail......Page 248
Missing letters......Page 249
Just Take the Visual Approach......Page 251
Where Did the Runway Go?......Page 253
Helping out the controller......Page 254
Where did the runway go?......Page 255
Lessons when you can’t see......Page 252
The Last Word on the Controller......Page 256
References and For Further Study......Page 257
9 Problems with Instrument Procedures......Page 259
Surprise Approach......Page 263
Déjà vu......Page 264
Clear communication......Page 265
“I Couldn’t Let This Go Very Easily”......Page 266
Could it happen here?......Page 267
The Lone Star State......Page 268
Good technique and philosophy —it can happen in the United States......Page 269
Overboost That Mountain......Page 271
Overboost, should we?......Page 272
The precision of the GPWS......Page 273
Build Your Own Approach......Page 274
Filled with lessons......Page 275
Primary backup inversion......Page 277
Bad transfer......Page 278
Watch Those Towers......Page 280
Coffee and a Sandwich......Page 281
A simple error......Page 283
Where Does This Leave Us?......Page 285
References and For Further Study......Page 287
10 Planning and Time......Page 289
What Goes Down Must Go Up......Page 291
Sometimes it goes up......Page 293
Bummed Out......Page 294
Forgetful in my old age......Page 295
Keep your speed up......Page 296
Those tricky winds......Page 297
Carrying the Mail —Quickly......Page 298
Making time......Page 300
Framing......Page 301
The equipment......Page 302
Make Room for the Emergency......Page 303
Discussion Height —I’ll Take the Bus......Page 305
Get-home-itis......Page 308
The Hurry-Up Game......Page 309
Getting It Straight......Page 311
References and For Further Study......Page 312
11 Fatigue and Other Factors......Page 313
An All-Nighter......Page 315
Set up for failure......Page 316
Some Noise Complaints......Page 317
Out of your zone......Page 318
Missing the little things......Page 319
Reserve Duty......Page 320
The captain’s comments......Page 321
Illusions of grandeur......Page 323
Visual illusions......Page 324
The role of the organization......Page 328
Mt.Erebus......Page 329
Organizational factors......Page 330
Crew factors......Page 332
Error Chains......Page 334
Stressed Out......Page 335
References and For Further Study......Page 338
12 Finale......Page 339
Swiss Cheese......Page 342
The Fundamental Attribution Error......Page 344
Attitudes......Page 345
Complacency......Page 346
Macho man......Page 347
Impulsiveness......Page 348
Air show syndrome......Page 349
Excessive professional deference......Page 350
Social loafing......Page 351
Time warps......Page 352
Norman’s points......Page 353
Biases in thinking......Page 355
Crew versus individual decisions......Page 361
The experts......Page 362
References and For Further Study......Page 363
Appendix: CFIT Checklist......Page 365
Index......Page 371
About the Author......Page 381