How Could This Happen?

اولین کار مرجع جامع در مورد مدیریت خطا، ترکیبی از جدیدترین تفکرات با شیوه‌های جدید صنعت در مورد اینکه چگونه سازمان‌ها می‌توانند از اشتباهات درس بگیرند.

حتی امروزه نیز واقعیت مدیریت خطا در برخی سازمان‌ها ساده است: «اشتباه نکنید. و اگر این کار را بکنید، تنها هستید، مگر اینکه بتوانید دیگری را مقصر بدانید.» در بیشتر موارد، این روند ادامه پیدا کرده است، اما هنوز اغلب حول محور کنترل کیفیت متمرکز است، با کمربند سیاه شش سیگما که به دنبال ریشه کنی خطاها با هدف دست نیافتنی صفر است.

اما بهترین سازمان ها فراتر رفته اند. آنها می دانند که اشتباهات رخ می دهند، چه سیستمی و چه انسانی. آنها متوجه شده اند که به جای انگ زدن، خطاها باید آشکارا مورد بحث، تجزیه و تحلیل، و به عنوان منبعی برای یادگیری قرار گیرند.

در چگونه ممکن است این اتفاق بیفتد؟ یان هاگن بینش هایی را جمع آوری می کند. از دانشگاهیان برجسته در این زمینه - پیش نیازهای گزارش خطا، مانند ایمنی روانشناختی، یادگیری و نوآوری سازمانی، سیستم های مدیریت ایمنی، و تأثیر رفتار رهبری ارشد بر جو گزارشگری را پوشش می دهد.

این تحقیق. با مشارکت پزشکانی که در مورد تجربیات حرفه ای خود در مدیریت خطا می نویسند، تکمیل می شود. آن‌ها نه تنها ایده‌هایی را برای اجرا ارائه می‌کنند، بلکه یک نمای داخلی از محیط‌های کاری بسیار سخت، مانند عملیات پرواز در ارتش و زیردریایی‌های هسته‌ای را ارائه می‌دهند.

هر سازمانی اشتباه می‌کند. هر سازمانی از آنها یاد نمی گیرد. این وظیفه رهبران است که فرهنگ و فرآیندهایی را ایجاد کنند که امکان وقوع آن را فراهم کند. هاگن و تیمش به شما نشان می دهند که چگونه.

The first comprehensive reference work on error management, blending the latest thinking with state of the art industry practice on how organizations can learn from mistakes.

Even today the reality of error management in some organizations is simple: “Don’t make mistakes. And if you do, you’re on your own unless you can blame someone else.” In most, it has moved on but it is still often centered around quality control, with Six Sigma Black Belts seeking to eradicate errors with an unattainable goal of zero.

But the best organizations have gone further. They understand that mistakes happen, be they systemic or human. They have realized that rather than being stigmatized, errors have to be openly discussed, analyzed, and used as a source for learning.

In How Could This Happen? Jan Hagen collects insights from the leading academics in this field – covering the prerequisites for error reporting, such as psychological safety, organizational learning and innovation, safety management systems, and the influence of senior leadership behavior on the reporting climate.

This research is complemented by contributions from practitioners who write about their professional experiences of error management. They provide not only ideas for implementation but also offer an inside view of highly demanding work environments, such as flight operations in the military and operating nuclear submarines.

Every organization makes mistakes. Not every organization learns from them. It’s the job of leaders to create the culture and processes that enable that to happen. Hagen and his team show you how.