Enjeux éthiques en réanimation

Cover......Page 1
Enjeux éthiques en réanimation......Page 4
ISBN-13 : 9782287990717......Page 5
Table of contents......Page 6
Liste des auteurs......Page 12
Responsabilité assumée......Page 18
Des limites aux possibles......Page 19
Devoir de discernement......Page 20
Partie I. Fondements philosophiques, éthiques et juridiques......Page 22
Autonomie : droits du patient, responsabilité des soignants......Page 24
Autonomie : une double capacité......Page 25
Altérité, dignité et dépendance. Le sens du soin......Page 27
Éthique de la discussion ou exercice public de l’autonomie......Page 28
Tensions au sein du groupe, rôle et sens du vécu......Page 31
Références......Page 32
Médecine et incertitude......Page 34
Incertitude et statut épistémologique de la médecine......Page 35
Incertitude et prise de décision......Page 36
Médecine et principe de précaution......Page 39
Pour une approche positive du principe de précaution......Page 40
Principe de précaution : un principe de raisonnement logique......Page 41
Prolongements éthiques......Page 42
Conclusion : de l’épistémologie à l’éthique, un pacte de soins renouvelé......Page 43
Références......Page 44
De la genèse des normes en réanimation......Page 46
Des conséquences inéquitables de la normalisation......Page 48
Du conflit éthique à l’analyse juridique, entre déontologie et responsabilité professionnelle......Page 50
Conclusion......Page 51
Références......Page 52
Non-assistance à personne en péril et mise en danger délibérée......Page 53
Responsabilité médicale et normes......Page 54
Introduction......Page 56
Légitimation procédurale......Page 57
Rôle des principes dans la coordination des agents......Page 58
Irréductibilité des divergences morales......Page 59
Conditions de l’expression des désaccords éthiques......Page 60
Conditions de la légalisation de pratiques controversées......Page 61
Du côté des patients et des familles......Page 63
Références......Page 64
Légalisation de l’euthanasie......Page 66
Encadrement des bonnes pratiques médicales......Page 67
Confirmation des choix de la loi du 22 avril 2005......Page 69
Encadrement des modalités d’arrêt de traitement de survie......Page 70
Références......Page 71
Contexte historique de la loi Leonetti......Page 72
Dans un premier temps......Page 74
Dans un second temps......Page 76
La commission parlementaire ouvre enfin la réflexion recueillie en une perspective d’amélioration des dispositif sexistants......Page 77
Enjeux éthiques explicités au cours du travail de révision......Page 78
Conclusion......Page 79
Renforcer les droits des malades dans la continuité des lois de 2002 et de 2005......Page 81
Rendre plus exigeants les indicateurs qualitatifs de soins......Page 82
Aménager le fi nancement de la tarification à l’activité......Page 83
L’entourage peut déclencher la procédure de questionnement sur le caractère déraisonnable ou non des traitements et doit être informé de la motivation de la décision collégiale......Page 84
Les leçons de l’affaire Pierra......Page 85
Un pari pascalien et un compromis entre le souhaitable et le possible......Page 86
La souffrance n’est pas la douleur......Page 87
Références......Page 88
Partie II. Le patient et ses proches en réanimation......Page 90
Définition des directives anticipées......Page 92
Rédaction des directives......Page 93
Usage des directives anticipées......Page 94
Références......Page 96
Missions de la personne de confiance......Page 98
Limites de la désignation de la personne de confiance......Page 99
Références......Page 101
Introduction......Page 104
Avant et juste après Nuremberg......Page 105
Dénonciation de la recherche non éthique,«whistleblowers », historique du Rapport Belmont......Page 106
Rapport Belmont, formulation des principes de l’éthique de la recherche, et loi américaine......Page 107
Notions générales sur l’éthique de la recherche......Page 108
Problème de l’illusion thérapeutique......Page 109
Notion d’equipoise......Page 110
Conflits financiers......Page 111
Problème du consentement éclairé......Page 112
S’affranchir du consentement dans certains cas ?......Page 113
Controverse sur l’ARDS......Page 114
Législation de la recherche en France......Page 116
Conclusions et perspectives......Page 117
Références......Page 118
Champ du secret médical......Page 122
Réanimation......Page 123
Le secret au-delà du décès......Page 126
Secret médical et assurances......Page 127
Secret médical et procès......Page 128
Conclusion......Page 129
Étiologie et diagnostic......Page 130
Neuro-imagerie......Page 131
Espérance de vie et pronostic......Page 132
Qualité de vie......Page 133
Environnement social et familial......Page 134
Références......Page 135
Introduction......Page 138
Survie/mortalité......Page 139
Pronostic......Page 141
Aspects éthiques et fin de vie......Page 143
Conclusion......Page 144
Références......Page 145
Relation médecin-malade : différents modèles théoriques......Page 147
Les familles souhaitent-elles participeraux décisions concernant leur proche en réanimation ?......Page 148
Application contextuelle du principe d’autonomie : nouveaux modèles conceptuels de la relation médecin-malade(du néopaternalisme à l’autonomie de fait)......Page 149
Passage de l’information à la communication(et au dialogue)......Page 150
Consultation de fin de réanimation......Page 151
Références......Page 152
La famille : une notion parfois complexe......Page 155
Déléguer la responsabilité de la décisionaux proches risque de favoriser leur sentiment de culpabilité......Page 156
Les proches ne représentent pas toujours le meilleur intérêt du patient......Page 157
Situations particulières......Page 158
Quand les proches réclament une fin de vie accélérée......Page 160
Références......Page 161
La présence des mineurs en réanimation......Page 162
Quels sont les arguments opposés à la présence des visiteurs mineurs en réanimation ?......Page 163
Premièrement, l’enfant lui-même......Page 164
Comment organiser la visite d’un mineur en réanimation ?......Page 165
Références......Page 166
Historique......Page 168
Critères de l’état de stress post-traumatique......Page 169
Épidémiologie......Page 170
État de stress post-traumatique chez les patients de réanimation......Page 171
État de stress post-traumatique chez les familles de patients en réanimation......Page 173
État de stress post-traumatique au sein de l’équipe soignante......Page 174
Moyens de prise en charge......Page 175
Références......Page 176
Annexe – PCL-S (PTSD check list symptoms)......Page 178
Partie III. Les professionnels de santé en réanimation......Page 179
Particularités de la décision médicale......Page 180
Acteurs de la décision......Page 181
Paramètres de la décision et processus décisionnel......Page 182
Responsabilité et décision......Page 183
Société et législateur......Page 184
Évaluation de la décision......Page 185
Références......Page 186
Introduction......Page 187
Fonctionnement au quotidien des services hospitaliers......Page 188
Critères médicaux......Page 189
Des décisions différentes face à un même enjeu......Page 191
Influence du fonctionnement des services sur le vécu des proches......Page 192
Service B, des parents qui se superposent au monde médical......Page 193
Références......Page 194
Introduction......Page 196
Groupe « Règlements »......Page 197
Groupe « Milieu »......Page 198
Modèle intuitif et heuristique......Page 199
Place et nature de l’erreur ou « de la difficulté à évaluer une procédure décisionnelle »......Page 200
Étape « Prescription des examens complémentaires »......Page 201
Étape « Décision thérapeutique »......Page 202
Impact de la RMM sur le processus décisionnel......Page 203
Équipement......Page 205
Références......Page 206
Concept de burn out......Page 208
Sommes-nous menacés par le burn out syndrome ?......Page 209
Positions respectives de la fatigue, du stress et de la dépression......Page 211
Causes ou conséquences ?......Page 212
Quelles autres pistes ?......Page 213
Références......Page 214
Prévalence de la toxicomanie chez les soignants......Page 215
Addiction et modifications comportementales au travail......Page 216
Quelle conduite l’entourage d’un professionnel de santé victime d’addiction doit-il adopter ?......Page 217
Références......Page 218
Introduction......Page 220
Références......Page 224
Le comportement médical perturbateur (déviant), une réalité bien étayée......Page 226
Des solutions pragmatiques sont à l’oeuvre… sauf chez nous !......Page 228
Références......Page 230
Implication et ressenti des soignants dans la décision......Page 231
Relation avec les familles......Page 232
Conséquences......Page 233
Références......Page 234
Introduction......Page 235
Sur le terrain......Page 236
Au plan technique......Page 237
En devenir......Page 238
Relation avec les familles lors du choix de limitation thérapeutique......Page 239
Références......Page 240
Besoins des familles......Page 241
Burn out chez le personnel soignant......Page 243
Remerciements......Page 245
Références......Page 246
Raisons conduisant au refus d’admission en réanimation......Page 247
Le refus comme décision de limitation thérapeutique......Page 248
Mortalité parmi les patients secondairement admis......Page 249
Améliorer la sélection des patients......Page 250
Est-il possible de prédire les souhaits des patients ?......Page 251
Utilisation de recommandations......Page 252
Le refus d’admission n’est pas une conclusion......Page 253
Références......Page 254
Circonstances dans lesquelles le médecin réanimateur peut être confronté à un refus de traitement......Page 256
Difficultés et enjeux......Page 257
La relation médecin-malade est question......Page 258
Différents types de refus de traitement (1, 4, 17, 19)......Page 259
Construction d’une réponse au refus......Page 260
Références......Page 261
Introduction......Page 263
Quatre services de réanimation, quatre cultures de fin de vie spécifiques......Page 264
Qualité du processus de fin de vie......Page 266
La question de l’implication des proches dans les décisions de fin de vie......Page 268
Responsabilité et fuite des émotions......Page 269
Références......Page 272
Les proches confrontés à l’éventualité d’un deuil......Page 273
Quelle collégialité ?......Page 274
Différence de nature entre la délibération et la décision......Page 275
Subjectivité et intersubjectivité......Page 276
L’espace et le temps......Page 277
Le conflitcomme sortie du tragique......Page 278
L’herméneutique......Page 279
Les registres de rationalité et les critères de validité qui leur correspondent.......Page 280
La discussion collégiale : un songe creux ou une initiation à l’éthique ?......Page 281
Références......Page 282
Annexe – Décret n° 2006-120 du 6 février 2006 relatif à la procédure collégiale prévue par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie et modifiant le Code de la santé publique (dispositions réglementaires)......Page 283
Les patients......Page 284
La place du patient et de ses proches......Page 285
Soins palliatifs et réanimation : un rapprochement en cours......Page 286
Besoins et ressources en soins palliatifs dans les unités de réanimation......Page 287
Soins palliatifs en amont et en aval de la réanimation......Page 288
Aspects spécifiques selon les spécialités et les pathologies......Page 289
Aspects éthiques des relations entre soins palliatifs et réanimation......Page 290
Références......Page 292
Mourir en réanimation en France aujourd’hui......Page 294
Communiquer de mauvaises nouvelles......Page 296
Spiritualité, religion et fin de vie en réanimation......Page 297
Les gens du voyage et la fin de vie en réanimation......Page 299
Comment améliorer la prise en charge des patients culturellement différents ?......Page 300
Références......Page 302
Démarche......Page 303
Quelle est la place des parents dans la démarche décisionnelle ? Peuvent-ils être impliqués dans la décision ?......Page 304
« Temps palliatif »......Page 305
Arrêt et limitation des traitements de support vital en néonatalogie......Page 306
Désinvestissement familial......Page 307
Difficultés liées au contexte général......Page 308
Quelles solutions pour tenter d’y remédier ?......Page 309
Déplacement des enjeux éthiques et « transformations silencieuses »......Page 310
Références......Page 311
Évolution des pratiques autour de la fin de vie et impact de la loi au cours des deux dernières décennies......Page 313
Collégialité et place des parents......Page 314
Nouveau-né malformé : intérêt et limite du diagnostic prénatal......Page 315
Moyens, temps et formation......Page 316
Références......Page 317
Notions de dépistage et de diagnostic......Page 319
Historique......Page 320
Législation......Page 321
Dérive normative ?......Page 322
Diagnostic par prélèvement foetal......Page 323
Autonomie et consentement éclairé......Page 324
Risque de dérive eugénique et normative......Page 325
Remerciements......Page 326
Bibliographie......Page 327
Introduction......Page 328
Processus décisionnel......Page 329
Particularités pédiatriques......Page 330
Limites de l’approche procédurale......Page 331
Autonomie des parents......Page 332
Information et communication......Page 333
Résolution des conflits......Page 334
Préalables au retrait de la ventilation mécanique......Page 335
Modalités d’arrêt de la ventilation mécanique......Page 336
Références......Page 339
Épidémiologie générale......Page 341
Considérations générales......Page 342
Spécificités gériatriques......Page 343
Mortalité hospitalière......Page 344
Conclusion......Page 347
Références......Page 348
Thématique spécifique du cérébrolésé......Page 349
Application pratique de la loi dans ce contexte......Page 350
Cas particulier de la limitation ou de l’arrêt de la nutrition et de l’hydratation......Page 351
Difficultés et obstacles dans la pratique......Page 352
Effets d’évitement d’amont......Page 353
La discussion doit ensuite, dans un deuxième temps, s’ouvrir aux familles......Page 354
La sédation accompagnant l’arrêt des traitements......Page 355
Références......Page 356
Le cerveau est la cible principale......Page 357
Comment apprécier l’état neurologique et fonctionnel ?......Page 358
Pourquoi stopper les traitements au cours du coma post-anoxique ?......Page 359
Le pronostic peut-il être apprécié sur le terrain ?......Page 360
Le pronostic peut-il être apprécié dès l’admission en réanimation ?......Page 361
Nécessité d’une période d’attente......Page 362
Électroencéphalogramme (EEG)......Page 363
Comment conduire l’arrêt des thérapeutiques ?......Page 364
Références......Page 365
Principaux facteurs de gravité......Page 367
Limitations thérapeutiques à la phase aiguë des AVC graves......Page 368
Prise en charge palliative des AVC graves......Page 369
Incertitude du pronostic neurologique et de la qualité de vie future......Page 370
Peut-on définir un handicap inacceptable ?......Page 371
Références......Page 372
Annexe I – Score National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)......Page 374
Annexe II – Échelle de Rankin modifiée......Page 378
Annexe III – Index de Barthel......Page 379
Introduction......Page 380
Maladie veineuse thromboembolique......Page 381
Défaillance vitale de cause iatrogène, médicale ou chirurgicale......Page 382
Deuxième question : quelle est l’espérance de vie du patient ?......Page 383
Intègre-t-on l’impact, sur ces deux facteurs, de la réanimation elle-même, pendant laquelle la pathologie maligne va poursuivre sa progression et l’état nutritionnel se dégrader ?......Page 384
Quel est le sens du projet médical pour le patient ?......Page 385
Faut-il réanimer ? La prévention du dilemme......Page 386
Aspects cybernétiques : la nécessité de points de contrôle dans le parcours de soins......Page 387
Travailler en équipe......Page 389
Références......Page 390
Un constat......Page 392
Information et formation à tous les niveaux......Page 393
Quels critères pour une décision juste en réanimation oncologique ?......Page 394
Quelles autres solutions ?......Page 395
Références......Page 396
Définition des soins palliatifs et des soins de soutien......Page 398
Comment annoncer la nécessité d’une assistance ventilatoire à un malade atteint de sclérose latérale amyotrophique ?......Page 399
Quand parler de la nécessité d’une ventilation, voire d’une trachéotomie ?......Page 400
Soutien psychologique......Page 402
Angoisse des proches......Page 403
Références......Page 404
Mise en place ou limitation de la suppléance nutritionnelle......Page 406
Suppléance respiratoire : ventilation invasive......Page 407
Troubles de la compétence et obstacles liés à la situation sociale......Page 408
Conclusion......Page 409
Contexte clinique......Page 410
Contexte psychologique......Page 411
Transferts en réanimation......Page 412
Limitation et arrêt des traitements intensifs......Page 413
Soins intensifs,soins de support et  soins palliatifs......Page 414
Le principe dominant de la décision médicale est et reste la bienfaisance médicale......Page 415
Développement et limites de l’autonomie du malade......Page 416
Références......Page 417
Mortalité......Page 419
Pronostic......Page 420
Infection à VIH et société......Page 421
Infection à VIH et réanimation......Page 422
Critères objectifs......Page 423
Relation médecin-malade......Page 424
Aspects sociétaux......Page 425
Références......Page 426
Existe-t-il des critères de légitimité sur le plan éthique pour limiter ou interrompre des traitements ?......Page 427
Comment peut-on qualifier l’action médicale ?......Page 428
Quelle est la responsabilité du médecin ?......Page 429
Références......Page 430
Contexte de la médecine d’urgencepréhospitalière......Page 432
Différentes situations au SAMU et au SMUR......Page 433
Médecine d’urgence préhospitalière : de la décision à l’accompagnement......Page 435
Accompagnement......Page 436
Références......Page 437
Technique de mise en place......Page 439
Complications......Page 440
Évolution......Page 441
Autonomie......Page 442
Coût de l’ECMO : économique et humain......Page 443
Organisation. Quels centres ? Quelle chance pour les patients ?......Page 444
Cas de l’ACR : ECMO (pour sauver cette vie) ou prélèvement à coeur arrêté (pour sauver une vie)......Page 445
ECMO et recherche......Page 446
Références......Page 447
Annexe I – Cas cliniques......Page 449
Annexe II – ECMO et Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte (SDRA)......Page 450
Partie V. La réanimation et le don d’organes......Page 451
La mort de l’homme......Page 452
Quand la mort est incertaine......Page 453
Quand la mort est certaine......Page 454
La mort : arrêt de l’activité du coeur et de la circulation sanguine......Page 455
La mort du cerveau et de l’encéphale......Page 456
Le débat autour des examens complémentaires......Page 457
Retour sur la mort par arrêt de l’activité cardiocirculatoire......Page 458
La mort phénomène social et métaphysique......Page 459
Conclusion......Page 460
Références......Page 461
Consentement et don d’organe......Page 462
Consentement présumé......Page 463
Au Brésil......Page 464
Aux États-Unis......Page 465
Lois de bioéthiques de 1994......Page 466
Révisions des lois de bioéthiques de 2004......Page 467
Les proches......Page 468
Le défunt porte une carte de don......Page 469
Le défunt n’avait jamais clairement exprimé sa position......Page 470
Références......Page 471
Du concept au droit......Page 472
Questions éthiques posées par l’EME aux médecins réanimateurs : Soigner un malade ou « soigner » un mort ?......Page 473
Réanimer ou ne pas réanimer ?......Page 474
Le témoignage des familles n’est pas un consentement......Page 475
Entre humanisme et utilitarisme......Page 476
Bibliographie......Page 477
Historique......Page 478
Nature du progrès en chirurgie......Page 479
Comment les recherches sur les tissus composites ont-elles été rendues possibles ?......Page 480
Avis n° 82 sur l’allogreffe de face1......Page 481
Accord préalable de l’agence de biomédecine3......Page 482
Coordinations hospitalières de prélèvements......Page 483
Problèmes éthiques liés à l’anesthésie/réanimation......Page 484
Références......Page 485
Introduction......Page 487
Conflits d’intérêt potentiel......Page 488
Conception conséquentialiste......Page 489
Définition de la mort encéphalique......Page 490
Concept non consensuel. Définition individuelle de la mort......Page 492
Facilitation du passage en état de mort encéphalique......Page 494
Remise en cause de la règle du donneur mort......Page 495
Conclusion......Page 497
Références......Page 498
Fidélité aux principes fondateurs......Page 499
Choix du pragmatisme......Page 500
Interrogations éthiques......Page 501
Bibliographie......Page 502
Catégorie 3 ou M3 : « awaiting cardiac arrest », arrêt cardiaque attendu......Page 503
Comité d’éthique de l’Établissement français des greffes en 2004......Page 504
Critères de Maastricht et position de la SRLF en 2007......Page 505
Position du docteur Alain Tenaillon4 en juin 2009 (9)......Page 506
D’Harvard à Maastricht......Page 507
La question de l’ECMO thérapeutique......Page 509
Prélèvements d’organes à partir de donneurs de la catégorie M3 en France......Page 510
Prélèvements d’organes à partir de donneurs de la catégorie M3 dans d’autres pays......Page 511
Références......Page 512
Patients Maastricht 1 et 2......Page 513
Alternative de l’assistance circulatoire thérapeutique......Page 514
Retour vers un passé récent......Page 516
Problèmes éthiques posés......Page 517
Problématique analogue chez le patient en mort encéphalique......Page 518
Qui parle pour les patients décédés ?......Page 519
Est-ce vraiment nécessaire ?......Page 520
Références......Page 521
Chapitre 59 Maastricht 1 et 2 : la position des réanimateurs espagnols......Page 522
Données statistiques espagnoles......Page 523
Aspects médico-légaux et éthiques en Espagne......Page 525
Phase 1. Assistance extrahospitalière......Page 526
Prélèvement d’organes et de tissus......Page 527
Transplantation de rein provenant de donneur à coeur arrêté non contrôlé......Page 528
Transplantation de foie provenant de donneur à coeur arrêté non contrôlé......Page 530
Transplantation de poumon provenant de donneur à coeur arrêté non contrôlé......Page 531
Donneurs de tissus à coeur arrêté......Page 533
Références......Page 534
Quelles sont les pratiques hors des frontières nationales ?......Page 535
Dans quelles conditions un prélèvement est-il possible sur les patients DDAC III ?......Page 536
Gestion du donneur mort après le retrait des soins de support vital......Page 537
Conflits d’intérêt entre professionnels de santé......Page 538
Cas des patients en soins intensifs et respect de l’éthique palliative......Page 539
Difficultés induites dans le rapport des soignants aux proches......Page 540
Combien d’organes peut-on espérer recueillir de l’autorisation du DDAC III en France ?......Page 541
Acceptabilité sociale de la pratique......Page 542
Ouvrir le débat......Page 543
Règle du « donneur mort »......Page 544
Références......Page 545
Annexe I......Page 547
Annexe II......Page 548
Donor Identification and Referral......Page 549
DCD Candidacy......Page 550
The Use of Heparin......Page 551
The Duration of Absence of Circulation......Page 552
The Denver Protocol......Page 553
Clinical Outcomes of Kidney Transplantation Performed with Categories of Deceased Donors......Page 554
References......Page 555
Première étape : absence de bénéfice pour le malade......Page 556
Une décision individuelle......Page 557
Références......Page 558
Partie VI. Aspects médico-économiques en réanimation......Page 559
Introduction......Page 560
Les trois âges de la médecine et leurs conceptions financières......Page 561
Éthique et justice : l’évaluation des pratiques comme volonté d’une juste allocation des ressources......Page 562
Le concept de limitation/restriction des thérapeutiques actives en réanimation augure-t-il de nouvelles relations avec les patients et leurs proches ? L’exemple de la prise en charge des personnes âgées......Page 563
Les valeurs de justice engagées dans les processus de délibération et de prise de décision......Page 565
Références......Page 566
Questions éthiques soulevées par le progrès technique et ses conséquences sur la pratique médicale......Page 567
Irruption de la rationalité économique dans la décision médicale......Page 568
T2A, ou valorisation de l’activité......Page 569
Historique......Page 570
Médecins à l’épreuve du management public......Page 572
Evidence based medicine ou médecine fondée sur les preuves : une méthode pour la pratique clinique......Page 573
Nouveau paradigme......Page 574
Références......Page 575
Quality of Life Measurement......Page 576
Cost-effectiveness Analysis and ICU......Page 578
Duration of survival......Page 579
Quality of survival......Page 580
NICE and Cost-effectiveness Analyses......Page 581
Appraisal......Page 582
Assessment methods......Page 583
Conclusion......Page 584
References......Page 585
Introduction – Une approche bioéthique en réanimation......Page 588
Les refus d’admission – le consentement présumé des patients incompétents......Page 589
La limitation (withholding) ou le retrait (withdrawing) des thérapeutiques actives......Page 590
L’information aux proches et aux patients – le rôle des proches dans les décisions médicales......Page 592
La recherche en réanimation......Page 593
Conclusion......Page 595
Références......Page 596
Postface\rComment aff ronter les défi s de l’avenir ?......Page 597