Basics of Oncology

Part I The Cancer Problem
1 What Is Malignancy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Nature of a Malignancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 What Is the Prevalence of Cancer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3 Tumours: Benign and Malignant? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.4 Dangers of Malignant Tumours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.5 What Causes Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.1 Is There a Single Cause or a Single
Common Pathway? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.5.2 Apoptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.3 Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.4 Tobacco Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.5 Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.5.6 Betel Nut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.5.7 Sunshine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.8 Other Forms of Irradiation: X-Rays
and Atomic Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.5.9 Industrial Irritants and Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.10 Chemical Carcinogens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.11 Hormones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5.12 Viruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.5.13 Bacteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.14 Pre-existing Abnormalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.15 Nutritional Defi ciencies and Food Habits . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.16 Estimate of Known Risk Factors
and Associations with Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.1 Comparative Cancer Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.2 People Most at Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3 Viral and Other Infection Associations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.4 Heredity and Genetic Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.1 Tumour Suppressors, Proto-Oncogenes
and Cancer Oncogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4.2 Tumour Suppressor Genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4.3 Cell Cycle Regulatory Genes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5 Molecular Biological Changes in Controlling Cell Division . . . . . . 22
2.5.1 Inherited Cancer Genes: Inherited
and Familial Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.6 Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.1 Infants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.2 Children, Adolescents and Young Adults . . . . . . . . . . . . . 24
2.6.3 Increasing Age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.7 Predisposing and Pre-malignant Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.1 Skin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.2 Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.3 Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.7.4 Bowel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.5 Mouth and Throat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.6 Stones: Gallstones and Kidney and Bladder Stones . . . . . 27
2.7.7 Chronic Infl ammation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.8 Acute Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.7.9 Pre-existing Lumps and Benign Tumours . . . . . . . . . . . . . 28
2.7.10 Congenitally Abnormal Tissues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.7.11 Gender . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.8 Diet and Cancer: Special Dietary Preventive Ingredients . . . . . . . . 29
2.9 Stomach Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.10 Bowel Cancer: Cancers of the Colon and Rectum . . . . . . . . . . . . . . 31
2.11 Other Cancers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.12 Vegetarian Diets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.13 Special Dietary Ingredients: Phytoestrogens and Lycopene . . . . . . 32
2.14 Vitamins, Anti-oxidants and Trace Elements . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.15 Race . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.16 Geographic Associations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.17 Environment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.1 Sunshine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.2 Air Pollution. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.3 Ionising Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.17.4 Goitre Belts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.18 Occupation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19 Habits and Lifestyle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19.1 Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.19.2 Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.3 Sun Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.4 Betel Nut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.5 Pregnancies and Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.19.6 Cultural and Social Customs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.20 Psychological Factors: The Possible Role of Stress
or Emotion in Cancer Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.21 Cancer Registries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3 Summary of Practical Measures to Prevent Cancer . . . . . . . . . . . . . . 39
3.1 Smoking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2 Viral and Bacterial Protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.3 Genetic Protection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.4 Skin Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5 Diets: Stomach and Bowel Cancer, Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.1 Prostate Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.2 Thyroid Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.3 Dioxins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.5.4 Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.6 Industrial Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.7 Ionising Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.8 Treatment of Pre-malignant and Potentially . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.8.1 Pre-malignant Conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Part II General Features of Cancer-Presentation and Management
4 Symptoms of Cancer: Local and General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.1 Lump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.2 Ulcer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.3 Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.4 Bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5 Weight Loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.6 Interference with Tissue or Organ Function . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7 Symptoms of Metastatic Spread . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.1 Lymph Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.2 Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.7.3 Lungs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.4 Bones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.5 Fat and Muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.6 Bowel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.7 The Brain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.7.8 The Unknown Primary Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5 Signs of Cancer: Local and General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1 Lump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2 Ulcer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3 Bleeding and Evidence of Blood Loss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.4 Lymph Node Enlargement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.5 Other Swellings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.6 Findings of a General Examination Including
the Mouth, Throat, Abdomen, Rectum and Anus . . . . . . . . . . . . . . 55
5.7 Rare and Seemingly Unrelated Indications of Cancer . . . . . . . . . . . 56
6 Clinico-Pathology of Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.1 Typing, Grading and Staging of Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.2 Cancer Typing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3 Cancer Grading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.4 Clinico-Pathological Staging of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.5 Clinical Decisions Based on Pathology Information . . . . . . . . . . . . 60
7 Investigations That May Be Useful in Detecting Cancer . . . . . . . . . . . 61
7.1 Screening Programmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
7.2 Screening Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.1 The Cervical Smear or “Pap” (Papanicolaou) Test . . . . . . 62
7.2.2 Occult Blood Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.3 Gastro-Oesophageal Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.2.4 Breast Screenings: Mammography . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.5 Skin Cancer Screening: Especially the
“Mole Check” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.6 PSA Screening Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.2.7 Genetic Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7.3 Organ Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.3.1 X-Rays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.3.2 Barium (Baryum) and Iodine Contrast X-Rays . . . . . . . . . 66
7.3.3 Radiographic Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
7.3.4 Mammography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.3.5 Chest X-Ray . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.3.6 Skeletal X-Rays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.7 Angiography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.8 Isotope Scans (Nuclear Scintigraphy) . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.9 CT Scan or CAT Scan (Computerised
Axial Tomography) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7.3.10 Ultrasound Scans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.3.11 MRI (Magnetic Resonance Imaging) . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
7.3.12 PET (Positron Emission Tomography) Scan . . . . . . . . . . . 73
7.4 Endoscopic Examinations: Rigid and Flexible Scopes . . . . . . . . . . 74
7.4.1 Rigid Scopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.4.2 Sigmoidoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
7.4.3 Proctoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.4 Vaginal Speculum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.5 Laryngoscopy and Bronchoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.6 Oesophagoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.7 Cystoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
7.4.8 Echo-Endoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.9 Flexible Scopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.10 Gastroscopy or Endoscopy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.11 Colonoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.4.12 Laparoscopy (Peritoneoscopy) and Thoracoscopy . . . . . . 76
7.4.13 Culdoscopy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5 Indirect Evidence of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.1 Blood and Serum Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.2 White Cell Count (WCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.3 Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.5.4 Serum Biochemistry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.5 Tumour Markers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.5.6 The Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.6 Direct Evidence of Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.1 Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.2 Needle Aspiration or “Punch-Out” Biopsy . . . . . . . . . . . . 79
7.6.3 Aspiration Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
7.6.4 Bone Marrow Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
7.6.5 Standard Paraffi n Section Biopsy
and Frozen Section Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
8 Treating Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
8.1 Can Cancer Be Cured? An Outline of Prognosis . . . . . . . . . . . . . . . 83
8.2 In Western Societies More Cancers Are Cured
than Not Cured . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
8.3 Methods of Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.3.1 Principles of Treatment of Potentially Curable
Regional Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
8.3.2 Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.3.3 Radiotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
8.3.4 Chemotherapy (Cytotoxic Drug Treatment) . . . . . . . . . . . 90
8.4 Other Important Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.1 Hormone Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
8.4.2 Immunotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
8.5 Some Further Treatments Under Study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.5.1 Heat Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.5.2 Gene Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.6 General Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.1 Care of General Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.2 Treatment of Complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.6.3 Supportive Care and Supportive Care Teams . . . . . . . . . . 113
8.6.4 Pain Relief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6.5 Psychological and Spiritual Help . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
8.6.6 Follow-Up Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
8.6.7 The Specialty of Palliative Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
8.6.8 Alternative Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9 Relationship Between Patients, Their Doctors
and the Healthcare Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Part III Most Common Cancers
10 Skin Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.1 Skin Cancer Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
10.2 Basal Cell Carcinoma (BCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
10.2.1 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
10.3 Squamous Cell Carcinoma (SCC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.3.1 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
10.4 Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.2 Causes and Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
10.4.3 Early Features of Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.4.4 Treatments of Melanoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
10.4.5 Investigations to Guide Surgical Treatment . . . . . . . . . 134
10.4.6 Other Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
10.4.7 Vaccine Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11 Lung Cancer (Bronchogenic Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.1 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
11.3 Signifi cance of Histological Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.4 Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
11.5 Mesothelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
11.6 Metastatic Cancer in the Lung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
12 Cancer of the Breast: An Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1.1 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.1.2 Workup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
12.1.3 Breast Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.1.4 Histological Types and Molecular Subtypes . . . . . . . . 149
12.1.5 Triple-Negative Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.1.6 Staging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12.2 Breast Cancer Treatment: Concepts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.2.1 Lobular Carcinoma In Situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.2.2 Ductal Carcinoma In Situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.2.3 Invasive Breast Cancer: Stages I, IIA
and IIB or T3, N1, M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
12.2.4 Pre-operative (Induction or Neoadjuvant)
Chemotherapy for Large Clinical Stage IIA
and IIB Tumours and T3, N1, M0 Tumours . . . . . . . . 160
12.2.5 Radiation Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
12.2.6 Breast Reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
12.2.7 Systemic Adjuvant Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
12.2.8 Stage III, Locally Advanced, Infl ammatory
Breast Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
12.2.9 Infl ammatory Breast Cancer (IBC) . . . . . . . . . . . . . . . 178
12.2.10 Advanced Breast Cancer (ABC):
Recurrent or Metastatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
12.2.11 First-Line Regimens for HER2-Positive Tumours . . . . 188
12.2.12 Tumours Previously Exposed to Trastuzumab . . . . . . . 189
12.2.13 Endocrine Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
12.3 Breast Cancer and Bone-Modifying Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
13 Cancers of the Digestive System (Alimentary Tract) . . . . . . . . . . . . . . 211
13.1 Cancer of the Oesophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
13.1.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.2 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.3 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13.1.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
13.2 Cancer of the Stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
13.2.1 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.2.2 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
13.2.3 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.2.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
13.2.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
13.3 Cancers of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
13.3.1 Primary Liver Cancer (Hepatoma or Hepatocellular
Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
13.3.2 Secondary (Metastatic) Liver Cancer . . . . . . . . . . . . . 220
13.4 Cancer of the Gall Bladder and Bile Ducts . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.4.1 Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
13.4.2 Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.4.3 Pathology and Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5 Cancer of the Pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
13.5.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
13.5.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
13.6 Cancers of the Small Intestine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
13.6.1 Carcinoid Tumour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
13.7 Cancer of the Large Bowel (Colon and Rectum) . . . . . . . . . . . . . 228
13.7.1 Clinical Features . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
13.7.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
13.7.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.7.4 Follow-Up Care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
13.8 Cancer of the Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.8.1 Presentation and Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
13.8.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
14 Head and Neck Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
14.1 Cancers of the Lips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
14.2 Cancers of the Floor of the Mouth (Under the Tongue),
Anterior Two-Thirds of the Tongue and Buccal Mucosa
(Inside the Cheek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
14.3 Cancer in the Posterior Third of Tongue, Tonsillar Region
and Pharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
14.4 Cancers of the Post-nasal Space (the Air Passage
at the Back of the Nose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
14.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.4.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.5 Cancer of the Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
14.5.1 The Lost Chord Club . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
14.6 Salivary Gland Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
14.7 Cancers of the Thyroid Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
14.7.1 Causes and Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
14.7.2 Accidental Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
14.7.3 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.4 Types of Thyroid Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.5 Papillary Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.6 Follicular Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
14.7.7 Medullary Cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
14.7.8 Anaplastic Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
14.7.9 Other Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
15 Cancers of Female Genital Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.1 Cancers of the Uterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2 Cancer of the Cervix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2.1 Presentation and Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
15.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
15.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
15.2.4 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
15.3 Cancer of the Body of the Uterus (Endometrial Cancer) . . . . . . . 256
15.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
15.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
15.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
15.4 Choriocarcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
15.5 Cancer of the Ovary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
15.5.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
15.5.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
15.5.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
15.5.4 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
15.5.5 Metastatic Cancer of the Ovary . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
15.6 Cancer of the Vagina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
15.7 Cancer of the Vulva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
16 Cancers of the Male Genital Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
16.1 Cancer of the Penis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
16.2 Cancer of the Testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
16.2.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
16.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.2.3 Pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.2.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
16.3 Cancer of the Prostate Gland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
16.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
16.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
16.3.3 Screening Tests: The PSA
(Prostate-Specifi c Antigens) and the DRE
(Digital Rectal Examination) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
16.3.4 Controversies in Management of Men with
Prostate Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
16.3.5 Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
16.3.6 Treatment of Bone Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
17 Cancers of Bladder and Kidneys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.1 Bladder Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
17.1.1 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.1.2 Types of Bladder Cancer (Pathology) . . . . . . . . . . . . . 280
17.1.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
17.2 Kidney Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.1 Wilm’s Tumour (Nephroblastoma) . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.2 Adenocarcinoma (Hypernephroma or
Grawitz Tumour) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
17.2.3 Carcinoma of the Renal Pelvis or Ureter
(Transitional Cell Carcinoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
17.2.4 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
17.2.5 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
18 Cancers of the Brain and Nervous System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
18.1 Brain Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
18.1.1 Clinical Features (Symptoms and Signs) . . . . . . . . . . . 286
18.1.2 Pathology Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.1.3 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.1.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
18.2 Secondary Cancers in the Brain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
18.3 Nerve Cell Cancers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.3.1 Neuroblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.3.2 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.4 Retinoblastoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
18.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
19 The Leukaemias and Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
19.1 The Leukaemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
19.1.1 Incidence and Prevalence of Leukaemias . . . . . . . . . . 294
19.2 The Acute Leukaemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
19.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
19.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
19.3 Chronic Lymphocytic (Lymphatic) Leukaemia . . . . . . . . . . . . . . 298
19.3.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
19.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
19.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
19.4 Chronic Myeloid Leukaemia (CML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.1 Clinical Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
19.4.4 Hairy Cell Leukaemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
19.5 The Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
19.5.1 Causes of Lymphoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
19.6 Hodgkin Lymphoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
19.6.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
19.6.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
19.6.3 Staging and the Staging Laparotomy . . . . . . . . . . . . . . 306
19.6.4 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
19.7 Non-Hodgkin Lymphomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
19.7.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
19.7.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
19.7.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
19.8 Multiple Myeloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
19.8.1 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
19.8.2 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
20 Soft Tissue Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
20.1 Classifi cation: Pathological Types . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.1 Fibrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.2 Liposarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
20.1.3 Rhabdomyosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.4 Leiomyosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.5 Neurosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
20.1.6 Malignant Fibrous Histiocytoma (MFH) . . . . . . . . . . . 317
20.1.7 Angiosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
20.1.8 Synovial Sarcoma
(Synoviosarcoma or Malignant Synovioma) . . . . . . . . 317
20.1.9 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
20.1.10 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
20.1.11 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
21 Malignant Tumours of Bone and Cartilage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1 Osteosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
21.1.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
21.1.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
21.1.4 Intra-operative Irradiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
21.2 Osteoclastoma
(Central Giant Cell Tumour of Bone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.2.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3 Ewing’s Tumour . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
21.3.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.3.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4 Chondrosarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.1 Presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.2 Investigations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
21.4.3 Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
22 Metastatic (Secondary) Cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Part IV Making Progress
23 Techniques and Evidence of Progress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
23.1 Evidence-Based Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
23.1.1 Randomised Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
23.1.2 Other Historic Methods of
Gathering Evidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
23.2 Clinical Trials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
23.2.1 Ethics Approval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
24 Future Directions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
24.1 Prevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
24.2 Improved Cancer Screening and
Diagnostic Techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
24.2.1 MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) . . . . . . . . . 348
24.2.2 Combined Imaging Using PET and
CT or PET and MRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.2.3 Magnetic Resonance-Guided Focused
Ultrasound Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.3 Vaccines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
24.4 Improved Treatment Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
24.5 Self-Rescuing Concept (SRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
24.6 New Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.7 Therapeutic Viruses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.8 Targeted Therapies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
24.9 Improvements in Radiotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
24.9.1 Improvements in Focusing Radiotherapy . . . . . . . . . . 352
24.10 More Effective Use of Chemotherapy and
Radiotherapy Integrated with Surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.11 Prevention of Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.12 Heat Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.13 Other Physical Treatments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.14 Immunotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
24.15 Stem Cell Research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
24.16 Studies in Cell-Mediated Anti-cancer Activity . . . . . . . . . . . . . . 354
24.17 Genetic Engineering and Gene Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
24.18 Developments in Antibody Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
24.19 Molecular Characterisation in Future Cancer Treatment . . . . . . . 355
24.20 Gene Expression Profi ling for Prediction of
Response to Chemotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.21 Molecular Heterogeneity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.22 Learning from Alternative and Naturopathic Practices . . . . . . . . 356
24.23 Improved Palliative Care and Supportive Care . . . . . . . . . . . . . . 356
24.24 Personalised Medicine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
24.24.1 Background: The Variety of Tumours . . . . . . . . . . . . . . 357
24.24.2 Rapid Improvement of Diagnostic Methods . . . . . . . . . 358
24.24.3 Biomarker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
24.24.4 Heterogeneity: The Evolution of Cancer . . . . . . . . . . . . 358
24.24.5 Immune Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
24.24.6 Immune Therapy: Checkpoints and Their Inhibitors . . . 359
24.24.7 Immune Therapy: Adoptive Therapies. . . . . . . . . . . . . . 360
24.24.8 Immune Therapy: Tumour-Specifi c Antibodies . . . . . . . 360
24.24.9 Outlook . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
24.25 Hope for the Future . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Appendix A: Further Reading . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Appendix B: Appendix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Glossary . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . 379